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例）兵庫 太郎
フリガナ
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例）ヒョウゴ タロウ

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お車を使用される方の範囲

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☆　お車および自動車保険
自動車保険の状況
現在の自動車保険　等級

ノンフリート等級別割引・割増制度
現在の自動車保険　事故有係数適用期間
保険の満期日
年　 月　 日
保険期間

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車を運転される同居のご親族で一番若い方の生年月日
年　 月　 日
現在の保険期間中での事故

自動車保険による保険金の支払いがあった事故
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「自動車保険のお見積り」について
お見積りご依頼の際には下記より「車検証の写し」「保険証券の写し（表）（裏）」新規契約の場合、注文書の写しの送付をお願いいたします。（写真・PDF　可）
車検証
×
車検証をPDFで保存、またはスマホで写真撮影し添付してください。
自動車保険証券（表面）
×
保険証券の表面をPDFで保存、またはスマホで写真撮影し添付してください。
自動車保険証券（裏面）
×
保険証券の裏面をPDFで保存、またはスマホで写真撮影し添付してください。
注文書等、その他
×
注文書等、その他の裏面をPDFで保存、またはスマホで写真撮影し添付してください。

下記の「個人情報保護方針」を必ずお読みいただき、ご同意の上、確認画面へお進みください。

「個人情報保護方針」